醫(yī)保政策問答

一、城鄉(xiāng)居民哪些病種可以辦理慢性病，辦理后醫(yī)保報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)是多少？

城鄉(xiāng)居民共可辦理慢性病45種；病種及報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)分別是：惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、尿毒癥透析、重性精神障礙、血友?。ㄒ陨霞膊〗y(tǒng)籌資金支付標(biāo)準(zhǔn)：按照“三目”支付范圍內(nèi)，同住院相關(guān)待遇政策執(zhí)行）；結(jié)核病180元/月；腎病綜合征2500元/年（208.3元/月）；慢性腎功能不全2500元/年（208.3元/月）；肺源性心臟病2500元/年（208.3元/月）；心臟瓣膜病130元/月；慢性心力衰竭130元/月；慢性阻塞性肺疾病170元/月；冠狀動脈粥樣硬化性心臟病190元/月；股骨頭壞死120元/月；高血壓三級（極高危）120元/月；中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病2500元/年（208.3元/月）；支氣管哮喘100元/月；膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎100元/月；慢性骨髓炎120元/月；強(qiáng)直性脊柱炎140元/月；白癜風(fēng)120元/月；銀屑病120元/月；系統(tǒng)性硬化癥2500元/年（208.3元/月）；脈管炎120元/月；慢性病毒性肝炎2500元/年（208.3元/月）；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎170元/月；肝硬化（失代償期）2500元/年（208.3元/月）；炎癥性腸病2500元/年（208.3元/月）；腦血管病后遺癥100元/年；帕金森病150元/月；癲癇120元/月；干燥綜合征180元/月；糖尿?。ê喜?yán)重并發(fā)癥）190元/月；甲狀腺功能減退癥80元/月；甲狀腺功能亢進(jìn)癥80元/月；免疫性血小板減少癥（原發(fā)性）100元/月；重癥肌無力130元/月；阿爾茨海默病190元/月；系統(tǒng)性紅斑狼瘡180元/月；原發(fā)性骨髓纖維化100元/月；真性紅細(xì)胞增多癥100元/月；原發(fā)性血小板增多癥100元/月；氟骨病70元/月；大骨關(guān)節(jié)病150元/月；克山病2500元/年（208.3元/月）。

二、對新準(zhǔn)入的慢性病如何辦理、需要哪些資料？

依據(jù)大同市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心文件{同醫(yī)保字【2022】44號、67號}精神要求：申辦門診慢特病所需確診病例原則上為二級以上醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷，門診病歷需就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保部門蓋章。除有明確時(shí)限規(guī)定外，確診住院病歷可不受年限限制。

需要的資料有：39個(gè)病種需提供住院病歷及近期相關(guān)檢查檢驗(yàn)報(bào)告；剩余6種（惡性腫瘤門診治療、血友病、尿毒癥透析、氟骨病、大骨節(jié)病、克山?。┬杼峁┐_診病例及近期檢查檢驗(yàn)報(bào)告（門診或住院均可）；

參?；颊邞{住院病歷復(fù)印件（或門診病歷原件）及相關(guān)輔助檢查檢驗(yàn)報(bào)告、有效身份證件（或社?？ǎ蕉c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（醫(yī)院）醫(yī)保部門辦理。符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)給予及時(shí)辦理。

三、哪些慢性病屬于免復(fù)審病種，享受待遇人群？

依據(jù)山西省醫(yī)療保障局辦公室文件{晉醫(yī)保辦發(fā)【2023】10號}精神要求：共有38種慢性病患者免復(fù)審，分別是：惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、血友病、尿毒癥透析、重性精神障礙、結(jié)核病、慢性腎功能不全、肺源性心臟病、心臟瓣膜病、慢性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、股骨頭壞死、高血壓三級（極高危）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、白癜風(fēng)、銀屑病、系統(tǒng)性硬化癥、脈管炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、肝硬化（失代償期）、腦血管病后遺癥、帕金森病、干燥綜合征、糖尿?。ê喜?yán)重并發(fā)癥）、再生障礙性貧血、甲狀腺功能減退癥、甲狀腺功能亢進(jìn)、重癥肌無力、阿爾茨海默病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、原發(fā)性骨髓纖維、真性紅細(xì)胞增多癥、原發(fā)性血小板增多癥、氟骨病、大骨關(guān)節(jié)病、克山病。

四、免復(fù)審病種的有效期？

目前，符合免復(fù)審的38種慢性病有效期截至2099年12月31日（醫(yī)保直通車），參?；颊邿o需再更換《大同市門診慢特病待遇認(rèn)定申請表》，可持續(xù)享受待遇。

五、需要復(fù)審的病種是哪幾種？復(fù)審需要提供的資料？

有7種：腎病綜合征、支氣管哮喘、慢性骨髓炎、病毒性肝炎（慢性）、炎癥性腸病、癲癇、免疫性血小板減少癥（原發(fā)性）。復(fù)審周期為2個(gè)自然年度。

復(fù)審需要提供的資料：效期內(nèi)住院病歷或門診檢查檢驗(yàn)報(bào)告、《大同市門診慢特病待遇認(rèn)定申請表》、身份證復(fù)印件，符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)給予辦理。

六、什么是兩病、哪些人可以辦理、準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)及程序是什么？

答：兩病是指：高血壓、糖尿病患者；已參加居民醫(yī)保，患高血壓、糖尿病未達(dá)到慢性病核定標(biāo)準(zhǔn)的人群均可辦理。

高血壓準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：非同日3次靜態(tài)下測量血壓，收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90，需藥物治療的。

糖尿病準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：有糖尿病癥狀，并且隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L、空腹血糖≥7.0mmol/L、葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖≥11.1mmol/L。

準(zhǔn)入程序：患者已與家庭醫(yī)生簽約并且藥物治療的，經(jīng)家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)認(rèn)可直接納入；新納入的“兩病”患者提供二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師出具的診斷建議書（糖尿病患者需提供門診檢查報(bào)告）。

七、兩病患者年度最高支付標(biāo)準(zhǔn)是多少？

答：高血壓患者為260元/年；二型糖尿病患者為360/年、一型糖尿病患者為480/年。